1.房颤/房扑对房室结功能的影响

（1）电重构

1）改变房室结细胞0相除极速度及幅度，释放局部乙酰胆碱，使电传导下降

2）引起连接蛋白分布和数量改变，影响房内传导的同时也可影响房室传导

（2）解剖学重构

心房收缩不规则、供血减少，导致心房缺血，房室阻滞

（3）隐匿性传导

部分心房波不能穿透房室结，在房室结内形成隐匿性传导，并对同时或相继而来的其他心房波在房室结内产生程度不同的干扰

图片

2.房颤/房扑伴长R-R间期的发生机制

房颤/房扑伴长R-R间期的发生机制除房室结病理性改变，还存在以下原因：

（1）房室交界区生理性干扰和连续性隐匿传导

（2）迷走神经张力的增高

（3）某些药物的影响

3.房颤/房扑心律下房室阻滞的诊断

房颤/房扑伴一度AVB （无法诊断）

房颤/房扑伴三度AVB（显而易见）

房颤/房扑伴二度AVB（众说纷纭）

4.房颤/房扑伴三度房室传导阻滞

房颤/房扑形成的心房波在房室交界区发生隐匿性传导 , 易使逸搏灶隐

匿激动 ，导致逸搏周期不固定。一旦逸搏周期规整 , 很可能是房室交界区不应期延长出现三度房室传导阻滞或完全性干扰性房室分离

房颤/房扑伴三度房室传导阻滞特点：缓慢、规整

图片

房颤伴三度房室传导阻滞

图片

房扑伴三度房室传导阻滞

5.房颤/房扑伴二度房室传导阻滞

心电图诊断房颤/房扑伴二度AVB存在不同看法和争论。认为心电图本身不能诊断房颤/房扑伴二度房室阻滞的观点有以下根据：

（1）房颤/房扑时下传到心室的心房波仅80bpm左右，绝大多数的心房波阻滞在房室结而不能下传。从这一角度出发，房颤/房扑时肯定已经存在二度房室阻滞，而这种现象属于生理性的，是心房波在房室结发生隐匿性传导引起的一种干扰现象

（2）部分房颤/房扑伴较长R-R间期的患者，当房性心律失常自行终止恢复窦律，或经药物、电转复为窦律时，房室结的功能正常，不存在任何程度的房室阻滞，提示房颤/房扑的长R-R间期是干扰的结果

大多文献提出如下诊断标准

（1）f/F波数目与下传的QRS波的比例低于10:1，且出现3次以上；

（2）平均心室率<50bpm；

（3）大于1.5s的R-R间期出现3次以上；

（4）有交界性或室性逸搏3次以上者

（5）符合上述一条标准则可诊断，符合条件越多，诊断的可靠性越大

区分房室传导障碍为病理性/非病理性是关键

（1）非病理性房室传导障碍临床特征

1）24小时总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下快速心室率与休息状态心动过缓并存

2）长R-R间期虽可以达到4-5s，但一般不伴有心动过缓的临床症状，特别是没有心源性脑缺血的症状

3）长R-R间期出现前后的R-R间期存在一定程度的变异，一般不出现连续且相对规整的长R-R间期，在长RR间期存在的时刻如果计算1分钟心率，并不是不可接受的缓慢

4）经过一定时间随访，此类长R-R间期特点没有明显变化

5）推测此类患者出现长R-R间期的原因可能是心脏自主神经功能改变所致的隐匿性传导增加

（2）病理性房室传导障碍临床特征

1）24小时心率较慢，且为持续性缓慢

2）出现多发的长R-R间期，与睡眠无关，且没有时间上的规律性

3）频繁出现长R-R间期，短时间内有多个相等甚至连续发生的长间歇，考虑为交界性逸搏或交界性逸搏心律

4）伴有明显缓慢心率的临床症状

5）发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据，如右冠堵塞，造成下壁心肌缺血梗死时，房室结支受影响，造成房室结缺血，导致房室结功能障碍，造成房室传导阻滞

6.房扑合并房室传导障碍时植入起搏器的标准

图片

小结

1.房颤/房扑可通过电重构及解剖学重构对房室结功能产生影响

2.房颤/房扑伴长R-R间期的发生机制除房室结病理性改变外，还包括生理性干扰、迷走神经张力增高及药物的影响

3.房颤/房扑时无法诊断一度AVB，伴三度AVB诊断相对简单

4.目前无明确诊断房颤/房扑合并二度房室阻滞的标准，重点是明确长RR间期的性质，即是病理性还是非病理性

5.临床决策方面，伴有症状的缓慢心室率或长RR间期超过5秒的房颤/房扑患者可以考虑植入起搏器